El tobillo está estabilizado lateralmente por el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneocalcáneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). En el esguince de tobillo, el primero en romperse suele ser el LPAA y después el LPC. Si el LPAA está roto, se debe explorar la posible rotura concomitante del LPC: en el 64% de los casos se lesiona sólo el LPAA, mientras que en el 17% también lo hace el LPC. El LPAP se rompe en raras ocasiones. Síntomas, signos y diagnóstico: Desde el punto de vista de la exploración médica habitual, se examinan la estructura y función del pie para detectar posibles factores predisponentes. La simple palpación de la cara lateral del tobillo determina la localización de la lesión ligamentosa. El esguince de tobillo se puede clasificar clínicamente dependiendo de los síntomas de afectación del tejido blando:

Grado 1.

Esguince mínimo o leve sin rotura ligamentosa.

Sensibilidad leve con tumefacción discreta.

Tratamiento: vendaje con cinta adhesiva elástica o esparadrapo; inmovilización con bota especial; elevación seguida de ejercicios suaves y deambulación.




Grado 2.

Esguince moderado con rotura parcial o incompleta.

Tumefacción aparente, equimosis y dificultad para caminar.

Tratamiento: inmovilización con bota de escayola por debajo de la rodilla durante 3 semanas.




Grado 3.

Rotura ligamentosa completa.

Tumefacción, hemorragia, inestabilidad del tobillo, incapacidad para andar.

Tratamiento: inmovilización con escayola o cirugía.



El “signo del cajón” es útil para detectar la rotura del LPAA: cuando el LPAA está roto, es posible el desplazamiento anterior del astrágalo. El paciente se sienta en el lateral de una mesa con las piernas colgando. Con la mano izquierda del explorador colocada frente a la pierna del paciente, la mano derecha del explorador sujeta el talón del paciente y trata de desplazar el astrágalo en dirección anterior. Las radiografías de estrés (radiografías forzadas) del tobillo pueden contribuir a determinar la extensión de la lesión ligamentosa. Se deben hacer radiografías anteroposteriores (con 15º de rotación medial) y laterales. La Resonancia Magnética puede mostrar la integridad de los ligamentos colaterales del tobillo, especialmente en pacientes alérgicos al contraste empleado en la artrografía.
La artrografía del tobillo ayuda a determinar la localización y extensión exactas de la lesión ligamentosa y está indicada sólo cuando se valora la corrección quirúrgica de un ligamento roto. La técnica se debe realizar en los primeros días tras el traumatismo porque el retraso produce resultados poco fiables.

  Tratamiento: En los sujetos con factores predisponentes está indicado el control profiláctico del desplazamiento del tobillo mediante ortesis: una ortesis se define como un dispositivo mecánico que ejerce fuerzas sobre un segmento del cuerpo. Se pueden clasificar en cuatro tipos según su función:

Estabilizadoras: mantienen una posición e impiden movimientos indeseados, por lo que se pueden utilizar en parálisis fláccidas o espásticas si el objetivo es actuar como soporte de un segmento paralizado, o para disminuir la amplitud articular de un segmento inflamado y doloroso. El grado de inmovilización deseado varía según el tipo de ortesis utilizado.

Funcionales: también llamadas dinámicas, ya que llevan incorporado un elemento elástico que permite movilizar un segmento de un miembro paralizado.

Correctoras: indicadas para corregir una deformidad esquelética. Son más efectivas si se utilizan durante el desarrollo infantil.

Protectoras: mantienen la alineación de un miembro enfermo. El esguince de tobillo se trata según su clasificación clínica (grado 1, grado 2, grado 3). La cirugía no suele estar indicada porque la extrema fragmentación del ligamento hace que la reparación sea muy difícil. Algunos cirujanos emplean la inmovilización con escayola para las roturas aisladas del LPAA, pero recomiendan la reparación quirúrgica cuando se rompe también el LPC.

Complicaciones:

Cuerpo meniscoide: es un nódulo pequeño que se encuentra en el LPAA. El atrapamiento entre el maleolo externo y el astrágalo de este ligamento capsular revestido de sinovial, causado por una lesión de grado 2 o 3, produce una sinovitis persistente y, con el tiempo, una tumefacción por fibrosis con induración permanente. La inmovilización tiene poco sentido. La infiltración con corticoides solubles e insolubles y un anestésico local entre el astrágalo y el maleolo externo suele producir una mejoría importante y duradera. La cirugía está indicada en muy pocas ocasiones. Neuralgia del nervio cutáneo dorsal. Esta rama del nervio peroneo superficial cruza sobre el LPAA y suele lesionarse como consecuencia de un esguince por inversión. La percusión del nervio reproduce con frecuencia el signo de Tinel (sensación de picadura en el extremo de un miembro cuando se percute sobre la sección de un nervio. Señala la regeneración incipiente de éste.). En ocasiones son efectivos los bloqueos nerviosos con anestésicos locales.

Tenosinovitis de los peroneos. La tumefacción crónica bajo el maleolo externo debida a tenosinovitis de los tendones peroneos está producida por eversión crónica de la articulación subastragalina durante la deambulación. En pocos casos, los tendones peroneos luxados por esguinces graves de repetición pueden presentar tumefacción e hipersensibilidad.

Algodistrofia (distrofia simpática refleja, atrofia refleja postraumática de Südeck). Tumefacción dolorosa del pie asociada con osteoporosis difusa que puede deberse a un espasmo vascular secundario a esguince de tobillo. El edema se debe diferenciar del producido por la lesión ligamentosa. De modo característico, el dolor parece desproporcionado para los hallazgos clínicos. Es característica la presencia de múltiples puntos gatillo de dolor que se desplazan de un sitio a otro y de cambios en la humedad o color de la piel.

Síndrome del seno del tarso. La patogenia del dolor persistente en el seno del tarso tras esguinces de tobillo sigue siendo incierta. Puede estar involucrada la rotura parcial del ligamento interóseo astragalocalcáneo o haz del ligamento cruzado inferior del tobillo. Dado que el seno del tarso suele ser sensible en condiciones normales, se deben explorar ambos tobillos. Debido a que el LPAA es sensible cerca del seno del tarso, los pacientes con dolor persistente sobre el LPAA suelen ser diagnosticados de manera errónea de dolor en el seno del tarso. El tratamiento consiste en la infiltración de 0,25 ml de acetónido de triamcinolona (40 mg/ml) con 1 ml. de lidocaína al 2% en adrenalina 1:100.000 en el seno del tarso.